СИМФЕРОПОЛЬ, 29 мая - РИА Новости Крым. В 2024 году исполняется 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Республике Крым и городе Севастополе.
После принятия в марте 2014 года в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Федерации новых субъектов специалистам здравоохранения в Крыму и Севастополе нужно было осваивать новые направления, выстраивать новые, незнакомые ранее формы работы. Одним из значимых новшеств было внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС). 7 апреля 2014 года был создан Территориальный фонд ОМС города Севастополя, а 16 апреля 2014 года - Территориальный фонд ОМС Республики Крым.
Страховая компания "Крыммедстрах" (ООО "СМК "Крыммедстрах") была зарегистрирована 30 мая 2014 года. Основной задачей компании в 2014 году было обеспечение максимального количества крымчан и севастопольцев полисами ОМС. К 1 января 2015 года полисы ОМС от "Крыммедстраха" получили уже 951,5 тысячи жителей Крыма и Севастополя.
С 2015 года система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объеме наравне с остальными субъектами Российской Федерации. Помимо оформления полисов ОМС, страховая компания обеспечивает прием реестров от медицинских организаций, оплату оказанной медицинской помощи, проведение экспертных мероприятий, защиту прав застрахованных в компании граждан и их информирование.
Защита прав и сопровождение застрахованных лиц
Одно из направлений работы - это защита прав застрахованных, которая осуществляется на основании их жалоб и обращений. Сегодня 67 страховых представителей в Республике Крым и Севастополе обеспечивают сопровождение застрахованных граждан: рассмотрение жалоб, содействие в получении медицинской помощи, консультации.
Телефон "горячей линии" компании работает круглосуточно и бесплатно. Страховые представители дают в день до 120 консультаций. Большая часть вопросов касается оформления полисов ОМС. Необходимо отметить, что оформить полис ОМС теперь можно не только в офисе страховой компании, но и на портале Госуслуг. Тем не менее, большая часть граждан по-прежнему приходит в офис.
Иметь возможность задать вопрос живому человеку, который выслушает и поймет все нюансы проблемы – очень важно. Именно поэтому "Крыммедстрах" продолжает использовать выездные формы работы: дежурства в подразделениях медицинских организаций, во время которых любой может обратиться к страховому представителю со своим вопросом. Начав эту работу в 2018 году, "Крыммедстрах" продолжает ее по сегодняшний день, выезжая в районные больницы и амбулатории. В 2023 году страховые представители провели 194 дежурства, во время которых давали консультации, информировали застрахованных о диспансеризации и профилактических осмотрах, принимали обращения и жалобы.
Все поступающие жалобы рассматриваются врачами-экспертами с привлечением при необходимости экспертов качества медицинской помощи по необходимым профилям. За 10 лет было рассмотрено 3,5 тысячи жалоб, из которых большая часть касалась качества и организации оказания медицинской помощи. Для рассмотрения жалоб проведено 7,2 тысячи экспертиз.
Если проблема, изложенная в жалобе, не устранена, страховые представители оказывают оперативное содействие в ее решении: помогают записаться на прием к врачу или на исследование, дают рекомендации медицинским организациям о дальнейшем наблюдении и лечении пациента. Так, только в 2023 году двум тысячам наших застрахованных была оказана помощь в записи к врачу, на диагностические исследования, на госпитализацию.
По итогам рассмотрения до 85% жалоб признается обоснованными. Результаты экспертиз используются при рассмотрении дел в суде. Тем не менее, стоит отметить, что подавляющее большинство жалоб решается в досудебном порядке.
Информирование
Качественная медицинская помощь невозможна без заинтересованности самого пациента. Государством взят курс на профилактику и раннее выявление заболеваний. Страховые компании принимают участие в этом процессе, осуществляя информирование застрахованных лиц о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Начиная с 2017 года, мы ежегодно информируем застрахованных лиц, приглашая их пройти профилактические мероприятия. И если в 2017 году "Крыммедстрах" направил 171 тысячу приглашений, то в 2023 году уже 931 тысячу, то есть обеспечил охват 93% от всех застрахованных лиц старше 18 лет. В 2024 году 100% застрахованных лиц должны получить приглашения на прохождение диспансеризации и профосмотров.
Уже второй год при содействии Минздрава Республики Крым страховые представители, приглашая застрахованных для прохождения диспансерного наблюдения, записывают их на диспансерный прием к врачу.
В 2024 году началось проведение нового вида диспансеризации – диспансеризация репродуктивного здоровья, информирование о которой также проводится страховыми представителями.
В зоне особого внимания – пациенты с подозрением на онкологические заболевания. С такими пациентами ведется проактивная работа: страховые представители проводят опросы, не дожидаясь обращения застрахованного и, если в этом есть необходимость, оказывают помощь в организации необходимых исследований или консультируют по возникающим вопросам. Благодаря такой работе страховой компании граждане больше узнают о своих возможностях в сфере ОМС.
Экспертные мероприятия
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в виде медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи является одной из функций страховых медицинских компаний. Как только в 2015 году система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объеме, начали свою работу эксперты.
Первые экспертизы были направлены, в первую очередь, на обучение врачей правилам работы с медицинской документацией, выполнения действующих порядков и стандартов, применяющихся в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации. На этапе становления страховые компании совместно с Территориальными фондами проводили семинары для сотрудников медицинских учреждений, на которых обсуждали результаты экспертных мероприятий, давали рекомендации и находили пути устранения выявленных ошибок.
И сегодня эксперты плотно контактируют с сотрудниками медицинских организаций, главными внештатными специалистами органов управления здравоохранения для того, чтобы минимизировать количество допускаемых нарушений со стороны медицинских организаций и обеспечить пациентам качественную и доступную медицинскую помощь.
Экспертные мероприятия проводятся силами как штатных, так и внештатных экспертов. Это специалисты, имеющие стаж работы в медицине не менее пяти лет, а эксперты качества – не менее десяти лет, и прошедшие специальное обучение по экспертной деятельности. Сегодня в проведении экспертиз участвует более ста двадцати экспертов, которые ежегодно проводят до 140 тысяч медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. Проводимая работа позволяет руководству медицинских организаций анализировать результаты своей деятельности и принимать меры для ее улучшения.
На сегодняшний день в Республике Крым и Севастополе действуют 12 офисов ООО "СМК "Крыммедстрах", обслуживающих 1,3 миллиона застрахованных. Работает круглосуточная "горячая линия": 8800 100 77 03. Защиту прав застрахованных лиц осуществляют 67 страховых представителей. Ежемесячно они проводят 20 выездных дежурств в подразделениях медицинских организаций, во время которых можно получить консультацию. В 2024 году о профилактических мероприятиях будет проинформирован 1 миллион человек.
* Реклама
ООО "СМК "Крыммедстрах", erid: F7NfYUJCUneLrXhYZSWp