Как страховые представители "Крыммедстрах" помогают пациентам

СИФМЕРОПОЛЬ, 28 ноя - РИА Новости Крым. Каждый застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право на получение своевременной бесплатной медицинской помощи. Не все пациенты удовлетворены доступностью помощи по ОМС и условиями ее оказания. Многим просто не достает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в этой системе. Куда обращаться, чтобы вопрос был решен бесплатно, эффективно и оперативно, кто такие страховые представители и чем они занимаются рассказали РИА Новости Крым в обществе с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах".

Страховые представители – кто они?

Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации. Они консультируют, информируют, оказывают при необходимости правовую и практическую поддержку. Каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям компании, выдавшей ему полис ОМС. Такие сотрудники бывают трех уровней.

Страховые представители первого уровня – это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации. Они предоставляют гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам.

Страховые представители второго уровня – специалисты страховых медицинских организаций, организующие информирование и сопровождение застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи.

Представители третьего уровня прошли специальное обучение. Это специалисты-эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах ее оказания. Они оперативно подключаются к решению спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи. При необходимости страховые представители третьего уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет.

Защита прав и сопровождение застрахованных лиц

Сегодня 70 страховых представителей компании "Крыммедстрах" в Республике Крым и Севастополе обеспечивают сопровождение застрахованных граждан: рассмотрение жалоб, содействие в получении медицинской помощи, консультации. За десять месяцев 2025 года в компанию поступило более 20 тысяч обращений и 456 жалоб.

Застрахованных интересуют такие вопросы, как порядок оформления полиса ОМС; качество медицинской помощи; выбор медицинской организации и организация ее работы; правомерность взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС; правомерность отказа в оказании медицинской помощи по программе; сроки ожидания медицинской помощи; отказ в записи на прием к специалисту или на обследование при наличии направления.

Все поступающие жалобы рассматривают специалисты-эксперты с привлечением специалистов качества медицинской помощи по необходимым профилям медицинской помощи. По содержанию наибольшее количество поступивших жалоб (29%) касаются качества медицинской помощи и недостоверности сведений о ней, далее идут жалобы на взимание денежных средств (12%).

Обоснованными признаны 78% от поступивших жалоб. Результаты экспертиз могут быть использованы при рассмотрении дел в суде. Но стоит отметить, что подавляющее большинство жалоб решается в досудебном порядке. Если проблема, по которой застрахованный обращается, не устранена, страховые представители оказывают оперативное содействие в ее решении: дают рекомендации медицинским организациям о дальнейшем наблюдении и лечении пациента, помогают записаться на прием к врачу или на исследование и так далее.

Примеры содействия страховых представителей

В случае затруднений при получении медицинской помощи застрахованному будет проще, удобнее и быстрее сразу обратиться за помощью в страховую компанию. А в случае болезни фактор времени имеет решающее значение. Страховые представители помогают застрахованным с решением проблем индивидуально работая с каждым.

Например, больше двух месяцев Олег из Симферопольского района не мог попасть на операцию по поводу пупочной грыжи и желчного пузыря. Направление установленной формы было, но отказывали уже два раза: то инструментов не было, то просто – без уточнения причин. Обещали перезвонить в течении месяца. Звонка так и не поступило, поэтому он решил обратиться к страховому представителю. Операция была назначена, о чём был проинформирован застрахованный.

Андрей из Севастополя не смог дождаться звонка от медицинской организации по поводу даты проведения компьютерной томографии с контрастом. После звонка страховому представителю, ему была назначена точная дата обследования.

Александр из Феодосии перенес инсульт. Встал вопрос о медицинской реабилитации, но направление на госпитализацию для её прохождения ему в поликлинике не выдавали. После обращения страхового представителя к руководству поликлиники показания к назначению реабилитации были подтверждены медицинскими документами, и лечащий врач выдал нужное направление. Вопрос о медицинской реабилитации был решен положительно.

А вот Ольга из Ялты только в этом году за помощью к страховым представителям обращалась восемь раз. Поводы были разные: от отказов в записи к врачу-специалисту (нейрохирург, гастроэнтеролог, отоларинголог) до отказов в проведении диагностического исследования (магнитно-резонансная томография брюшной полости) для прохождения очередного курса иммунотерапии. Все вопросы также были решены. И подобных примеров много.

Каналы связи со страховыми представителями "Крыммедстрах"

Для помощи застрахованные компании "Крыммедстрах" могут обращаться:

· По телефону круглосуточной бесплатной "горячей линии" "Крыммедстрах" 8-800-100-77-03;

· Лично во время дежурств страховых представителей в медицинских организациях по графику, ежемесячно размещаемому на сайте компании "Крыммедстрах". Страховые представители в медицинской организации готовы оказать не только информационную поддержку, но и оперативное содействие в день обращения к ним;

· По телефонам прямой связи, размещенным в медицинских организациях в доступных для пациентов местах около регистратур (31 аппарат размещен в Республике Крым, 9 – в г. Севастополе). Снимаете трубку, нажимаете на кнопку с названием страховой компании и попадаете в контакт-центр своей страховой компании. Обращение через такие телефоны позволяет выбрать свою страховую организацию и получить адресную помощь;

· Направив обращение по почте или через сайт страховой компании "Крыммедстрах".

"Если у Вас возникла ситуация, связанная с нарушением Ваших законных прав при получении медицинской помощи, но вы не знаете названия своей страховой компании, обращайтесь в Единый Контакт-центр в сфере ОМС по номерам телефонов 8-800-301-41-53 для жителей Республики Крым, или 8-800-250-35-27 – для жителей Севастополя. Обращение к страховому представителю при возникновении спорных ситуаций при получении медицинской помощи – это Ваша возможность получить качественную медицинскую помощь вовремя", – добавили в страховой компании.

* Реклама, ООО "СМК "Крыммедстрах", erid: F7NfYUJCUneTTxPzXsnw